Misdiagnosis of acute ischemic stroke in young patients

Misdiagnosis is a challenging risk in young patients with ischemic stroke that leads to delayed recognition, prevents thrombolytic therapy and increases morbidity and mortality. To assess the frequency and reasons for misdiagnosis of ischemic stroke in young adults in the emergency department, we retrospectively evaluated 101 consecutive patients. The diagnosis required both the presence of an ischemic lesion in diffusion-weighted MRI as well as neurological symptoms. Twenty-three individuals were misdiagnosed (15 females, mean age 43 years [range 26-55 years]). The most common diagnostic errors included headache/ neck pain n = 11 (48%) and peripheral vertigo n = 4 (17.3%), and the most common missed etiology was arterial dissection (AD) n = 15 (65.2%). The initial diagnosis was made by emergency physicians in 22 persons. The group with misdiagnosis had a significantly higher frequency of AD at 15 vs. 8 (p < 0.01), posterior territory involvement at 12 vs. 6 (p < 0.01), and female predominance. Misdiagnosis occurred in a third of young patients with an ischemic stroke and was more frequent in those with arterial dissection involving the posterior circulation and presenting with non-specific symptoms.

El error diagnóstico es una situación riesgosa en pacientes jóvenes con infarto cerebral, ya que conduce a demora en el reconocimiento, previene la administración de terapia trombolítica e incrementa la morbimortalidad. Para valorar la frecuencia y las razones de errores en esta población, evaluamos retrospectivamente 101 pacientes consecutivos. El diagnóstico de infarto cerebral requirió tanto la presencia de lesión isquémica aguda en resonancia magnética como también la presencia de síntomas neurológicos. Veintitrés pacientes fueron mal diagnosticados (15 mujeres, edad media 43 años, [rango 26-55 años]). El error más frecuente incluyó cefalea/cervicalgia n = 11 (48%) y vértigo periférico n = 4 (17.3%). La etiología menos sospechada fue disección arterial n = 15 (62.2%). La evaluación inicial en 22 pacientes fue realizada por emergentólogos. El grupo con errores tuvo significativamente mayor frecuencia de disección arterial 15 vs. 8 (p < 0.01), afectación del territorio posterior 12 vs. 6 (p < 0.01) y sexo femenino. En conclusión, los errores diagnósticos ocurrieron en un tercio de los pacientes jóvenes con infarto cerebral, y fueron más frecuentes en aquellos con disección arterial, compromiso del territorio posterior y síntomas de presentación inespecífica.

Evaluación inicial del paciente con mareos y vértigo / Initial evaluation of the patient with dizziness and vertigo

El paciente que consulta por mareos o vértigo es sin duda un desafío para el médico que trabaja en un servicio de urgencia. Esto se da en parte por la dificultad de los pacientes de definir el síntoma, a la amplia gama de diagnósticos diferenciales y su potencial riesgo de desenlace negativo, como en el caso del accidente cerebrovascular de fosa posterior. En esta revisión narrativa, el objetivo: es explicar el enfrentamiento inicial del paciente con mareos y vértigo, describir las pruebas y métodos diagnósticos complementarios, distinguir los diagnósticos diferenciales más frecuentes y explicar el manejo inicial. Método:se realizó una revisión bibliográfica de literatura científica sobre esta patología, basado en la propuesta de Edlow (2016), donde se enfatiza en un enfoque basado en temporalidad, factores desencadenantes y contexto del síntoma.(AU)

The patient who consults for dizziness or vertigo is undoubtedly a challenge for the emergency physician. This is partly due to the difficulty of the patients to define the symptom, the wide range of differential diagnoses and their potential risk of negative outcome, as in the case of posterior circulation stroke. In this narrative review, the objective is to explain the initial approach of the patient with dizziness and vertigo, describe the tests and complementary diagnostic methods, distinguish the most frequent differential diagnoses and explain the initial management. A bibliographic review of the scientific literature on this pathology was carried out, based on the proposal of Edlow (2016), which emphasizes an approach based on temporality, trigger factors and context of the symptom. (AU)

Infarto Cerebral del territorio Vértebro-Basilar: Comunicación de una serie de pacientes asistidos en el Hospital de Clínicas de Montevideo / Cerebral infarction vertebrobasilar territory: Communication of a number of patients assisted at the Hospital de Clinicas in Montevideo

Introducción: El ataque cerebro vascular tiene una elevada incidencia y mortalidad en Uruguay representando, aquellos de la circulación posterior, un porcentaje importante de ellos. En este estudio describimos características basales, clínicas, diagnósticas y terapéuticas de una serie de pacientes con ataque cerebro vascular de la circulación posterior. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo. Inclusión: pacientes con diagnóstico de ataque cerebro vascular de la circulación posterior atendidos en el Hospital de Clínicas entre junio de 2007 y 2014. Resultados: Se incluyeron 140 pacientes con una edad media de 68 años y elevada frecuencia de factores de riesgo clásicos para enfermedad cerebro vascular. Predominó la clínica cerebelosa y piramidal, con un puntaje medio bajo en la escala de NIHSS (5,2) y una baja sensibilidad de la Tomografía de cráneo para el diagnóstico. La etiología determinada más prevalente fue la cardioembolia. Un quinto de los pacientes consultó antes de las 4,5 horas y el 3,8% de los pacientes fue tratado con trombolisis iv. Discusión y comentarios: Se trata de la mayor serie de ataque cerebro vascular de la circulación posterior reportada en nuestro país, la forma de presentación fue similar a la descrita en la literatura. La escala de NIHSS infravaloró la severidad de este tipo de ataque cerebro vascular. La tomografia de cráneo tuvo baja sensibilidad diagnóstica y el porcentaje de resonancias magnéticas realizadas fue bajo. Un bajo número de pacientes consultó en ventana para trombolisis iv y solo al 3,8% de los casos se le realizó dicho tratamiento.

Introduction:The incidence and mortality of stroke in Uruguay is high. Posterior circulation strokes represent a significant percentage of them. In this study we describe baseline characteristics, clinical presentation, diagnostic test and therapy in a cohort of patients with stroke of posterior circulation. Method: Descriptive observational study. Inclusion: patients with a diagnosis of PC stroke admitted to Hospital de Clinicas between June 2007 and 2014. Results: 140 patients were included. Mean age was 68 years and a high frequency of classic risk factors for cerebrovascular disease was found. Cerebellar and pyramidal clinic were the most frecuent, with a low median score in the NIHSS scale (5.2) and low sensitivity of the craneal tomography for the diagnosis. The most prevalent etiology was cardioembolism. A fifth of patients consulted before 4.5 hours and 3.8% of patients were treated with iv thrombolysis. Discussion and comments: This is the largest series of PC strokes reported in our country. Clinical presentation was similar to that described in the literature. NIHSS scale underestimated the severity of this type of stroke. Craneal tomograhphy had low diagnostic sensitivity and the number of magnetic resonances performed was low. A small number of patients consulted on time for iv thrombolysis and only 3.8% of cases underwent such treatment.

Accidente vascular de circulación posterior en pacientes con foramen oval permeable y/o aneurisma del septo auricular: dos casos clínicos y una puesta al día / Posterior circulation stroke patients with patent foramen oval and/or atrial septal aneurysm: Presentation of two cases and an update

3% of the cerebrovascular accidents (CVA) compromise the cerebellum. The area most commonly affected in unilateral cerebellar stroke is the posterior inferior cerebellar artery (PICA). Atherosclerotic disease is the first cause, however, in patients with patent foramen ovale (PFO), it is important to consider a paradoxical embolism (PE) within the possibilities. Two cases of patients with posterior cerebellar stroke associated with PFO territory and inter atrial septal aneurysm (ASA) and a review of the literature is presented. Clinical cases: 87 year old woman with a history of stroke in 2012, PFO and ASA. Presented with dizziness, gait abnormality and vomiting. CT shows ischemic brain injury PICA territory. The echocardiogram evidenced ASA + FOP. Holter rhythm analysis evidenced a paroxysmal atrial fibrillation. 72-year-old man presented with dizziness, blurred vision and postural instability. TC showed ischemic brain injury in the territory of PICA and superior cerebellar artery (SCA). Echocardiogram evidenced ASA and PFO. The rest of the study embolic source was negative. Conclusión: There is an association between PFO and cryptogenic stroke. The most studied etiological factor is the paradoxical embolism, which could affect the posterior territory, as seen in the two clinical cases exposed. The best treatment option is notyet clarified and depends on the clinical context of each patient.

Un 3% de los accidentes vasculares encefálicos (ACV) son de cerebelo. El territorio más comúnmente afectado en ACV cerebelosos unilaterales es el de la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA). La enfermedad ateroesclerótica es la primera causa, sin embargo, en pacientes con foramen oval permeable (FOP), es importante considerar una embolia paradojal (EP) dentro de las posibilidades. Se presentarán dos casos clínicos de pacientes con ACV cerebeloso de territorio posterior asociado a FOP y aneurisma del septum inter atrial (ASA) y una revisión de la literatura. Casos clínicos: Mujer de 87 años con antecedentes mórbidos de ACV isquémico el 2012, FOP y ASA. Consulta por cuadro de vértigo, alteración de la marcha y vómitos. TC de cerebro muestra lesión isquémica en territorio PICA. Al ecocardiograma se confirma el antecedente. El resto de los estudios de fuente embólica resultaron negativos, sólo destaca en Holter de ritmo fibrilación auricular paroxística. Al alta con anticoagulación y rehabilitación. Hombre de 72 años, hipertenso. Consulta por 24 h de evolución de vértigo, visión borrosa e inestabilidad postural. TC de cerebro muestra lesiones isquémicas en territorio de PICA y de arteria cerebelosa superior (SCA) a izquierda. Al ecocardiograma se evidencia ASA y FOP. Resto del estudio de fuente embólica resulta negativo. Al alta con tratamiento anticoagulante y cierre percutáneo de defecto en forma ambulatoria. Conclusión: Existe una asociación entre FOP y ACV criptogénico. El factor etiológico más estudiado es la embolia paradojal, que podría afectar al territorio posterior a través de la circulación vertebral, tal como se aprecia en los dos casos clínicos expuestos. La mejor opción de tratamiento aún no está aclarada y dependerá del contexto clínico de cada paciente.